Auf dem Heimweg von einer Geburtstagsfeier verspürt ein 39-jähriger Mann plötzlich einsetzende Brustschmerzen, Hitzewallungen und Kurzatmigkeit.
Vom herbeigerufenen Taxifahrer wird der Patient kurzerhand in die nächstgelegene Klinik gebracht.
Bei der Klinik handelt es sich um ein chirurgisches Beleghospital ohne Akutambulanz.
Der diensthabende Chirurg schreibt ein EKG (siehe unten) und führt eine erste Untersuchung durch.
· Der Patient ist 1,80 Meter groß und wiegt 93 kg.
· Er zeigt eine Kurzatmigkeit mit einer AF bei 25/min.
· Der Blutdruck ist 195/120 mmHg, die Herzfrequenz ist im EKG abzulesen.
· Blutzucker und Temperatur wurden nicht kontrolliert.
· Bekannt ist hingegen, dass der Mann regelmäßig Sortis 40 mg und Concor Cor 1,25 mg einnimmt.
· Eine arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie sind bekannt.
· In der Familie gibt es eine Disposition für Krebsleiden, KHK und Herzinfarkte.
· Im Laufe des Abends wurden mehrere alkoholische Getränke und Snacks konsumiert.
· Auf dem Heimweg traten die Thoraxschmerzen plötzlich auf.
ERST-EKG:
Aufgrund des Verdachtes auf ein akutes Koronarsyndrom bestellt der Chirurg einen Sekundär-NAW zur Überstellung in eine geeignete Klinik.
Im Notarztwagen wird ein weiteres EKG geschrieben:
Der eintreffende Notarzt entschliesst sich zur präklinischen Lyse. Es werden 8.000 U Metalyse verabreicht.
Bild einige Minuten nach Lyse mit Aufzeichnung der rechtspräkordialen Ableitung von V3R und V4R:
Status: unverändert. Gleichbleibende Schmerzsymptomatik und Intensität.
Es werden zusätzlich Morphin, Aspisol und Pantoloc i.v. verabreicht.
Nach kurzem Transport (stabiler, aber hypertoner Patient) wird in der Notaufnahme ein erneutes EKG aufgezeichnet und Akutblute abgenommen.
Zusätzlich erfolgt eine US Untersuchung (Herzecho). Echobefund: ausgeprägte basale Hypokinesie bei erhaltener systolischer Funktion.
Die PTCA wird akut durchgeführt (Rescue-PTCA nach erfolgloser Lyse – 2 Stunden 30 minuten nach Beschwerdebeginn bzw. 1 Stunde nach Lyseversuch).
Es zeigt sich ein 100% Verschluss der RCA – ein Stenting kann problemlos durchgeführt werden (BMS Stent).
Eine duale Plättchentherapie wird verordnet ( T-ASS und Efient) – ebenso wird die antihypertensive Therapie optimiert.
Folglich sieht man das Kontroll EKG einige Stunden nach der PTCA:
Einige Tage später kann der Patient in beschwerdefreiem Zustand bei ausgezeichneter LV-Pumpfunktion aus der stationären Pflege entlassen werden.
Ansicht der linken Kranzarterie
Ansicht RCA Verschluss und Intervention
Ansicht RCA nach Intervention
Welche Pathologien stechen bei dem Erst-EKG in den am Notarztwagen geschriebenen EKG Bildern ins Auge?
War die Lyse erfolgreich (dh. gibt es EKG Veränderungen nach der Lysetherapie?
Gibt es bei der BGA auffällige Parameter?
Welche Laborparameter sollten bei V.a. ACS immer abgenommen werden?
Discobesuch – Monatliches Fallbeispiel für rettungdienst.de,
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EA vorhanden, rhytmisch, QRS schmal (<0.12s), HF ~ 90, P vorhanden, PQ-Zeit 0.2s, auf jedes P folgt ein QRS und jedem QRS geht ein P voran.
Man sieht ST-Hebungen in II, III, avF,
ST-Senkungen in I, avL weiters sind die T-Wellen in V1-V3 hoch und breit LSB-artig, jedoch ist der QRS zu schmal für einen LSB.
Nach der Lyse ist das hohe T in V2 nicht mehr so hoch, jedoch die ST-Hebungen in II, III, avF gleich ebenso wie die Senkungen in I und aVL, es zeigt sich außerdem eine ST-Hebung in V3r und V4r
IMHO hat sich am EKG nicht viel verändert, woraus ich schließe, dass die Lyse nicht erfolgreich war.
Die BGA zeigt eine leichte Azidose, eine minimale Hyperkapnie sowie eine Hyperglykämie.
bei V.a. ACS sollten immer CKMB, Troponin T und ein Standard-Blutbild inkl BGA durchgeführt werden.
Eine gute – gelungene Zusammenfassung ! Fällt dir zur V4R Ableitung und deren Bedeutung noch etwas ein? Entspricht das EKG den STEMI Kriterien?
Danke erstmal. V4R ist ziemlich verwackelt. In V3R sieht man ne sehr starke ST-Hebung aus dem gerade beginnenden absteigenden Teil von R. In V4R ebenso. Da diese beiden Zusammengehören und beide um deutlich mehr als 0.2 mV heben würde ich sagen, dass die STEMI-Kriterien erfüllt sind. Ich hoffe das wars, worauf due hinaus wolltest.
Stemi Kriterien sind erfüllt (Hebungen > 1mm Extremitätenableitungen + >2mm Brustwandableitungen) – weiters passt die Klinik und das Labor dazu – die Rechtswandableitungen V3/4R legen den Verdacht auf einen Rechtsherzinfarkt im Rahmen einer posterior-inferioren Myocardschädigung nahe! Nitrolingual sollte nicht verabreicht werden! An eine evt. Volumengabe sollte gedacht werden. Die Lyse hat nicht gegriffen, eine frühe rescue PCI ist angesagt!
Eine Drucksenkung bei 195 Sys wäre auch nicht falsch…
Angiographie Bilder sind nun Online !