Patient, 75a, seit 1 Woche rezidiv. Erbrechen, Gewichtsverlust von 5kg in einer Woche.
Reduzierter Allgemeinzustand.
Zeichen einer Exsiccose.
Vormedikation:
Tenormin, Thiamazol, TASS
Lisinocomp, Lasix, sowie Digimerck und Lisinopril.
Momentan Hypotension mit 95/55 mmHG, Medikation wurde vom Patienten immer eingenommen, manchmal jedoch auch erbrochen.
Labor
Harnkultur
Aerobe Kultur: Escherichia coli 10**7
HARNANALYSEN
Tot.Prot./U Teststr. negativ neg/(+)/+/++ -
Glucose/U Teststr. negativ neg/+/++/+++ -
Bilirubin/U Teststr. negativ neg/+/++/+++ -
Urobilin./U Teststr. normal norm/+/++/++ -
Keton /U Teststr. negativ neg/(+)/+/++ -
Nitrit /U ql.Tests. * positiv neg/pos -
Hb(Ery) /U Teststr. negativ neg/+/++/+++ -
Leukozyten qual. * +++ neg/+/++/+++ -
pH /U Teststr. 5.5 4.5 - 8
Spez.Gew./U Teststr. 1.014 1.001 - 1.035
Sonstige
Harnfarbe gelb -
Harntrübung makrosk. leicht trüb -
Analyse Ergebnis Einheit Referenzbereich
BLUTSENKUNG
Blutsenkung 1h * 43 mm - 11
Blutsenkung 2h * 70 mm - 20
KLINISCHE CHEMIE I
Glucose * 101 mg/dl 75 - 100
BUN * 44 mg/dl 6 - 25
Kreatinin * 2.1 mg/dl 0.5 - 1.0
Harnsäure * 14.9 mg/dl - 5.7
Natrium 142 mmol/l 135 - 150
Kalium 3.5 mmol/l 3.5 - 5.5
Magnesium 1.0 mmol/l 0.7 - 1.0
Calcium 2.4 mmol/l 2.15 - 2.6
Phosphat 1.2 mmol/l 0.9 - 1.6
ALAT (GPT) 10 U/l - 34
LDH * 311 U/l - 250
CK 42 U/l - 167
Alk.Phosphatase (AP) * 135 U/l 35 - 104
Gamma-GT * 39 U/l - 38
KLINISCHE CHEMIE II
Bilirubin * 1.1 mg/dl 0 - 1.0
Cholesterin * 252 mg/dl 30 - 200
LDL-Cholesterin * 159 mg/dl - 130
Triglyceride * 168 mg/dl 50 - 150
HDL-Cholesterin 59 mg/dl 45 - 130
Eisen 85 ug/dl 40 - 150
Totalprotein 67 g/l 66 - 87
Beurteilung : - -
HÄMATOLOGIE
Erythrozyten 4.4 T/l 4.0 - 5.0
Hämatokrit 39 % 38 - 44
Hämoglobin 12.8 g/dl 12.5 - 16.0
MCH 29 pg 27 - 34
MCHC 33 g/dl 32 - 36
MCV 89 fl 80 - 94
Leukozyten 9.3 G/l 4.0 - 10.0
Thrombozyten 257 G/l 150 - 360
CREATININ-CLEARANCE
Errechn. GFR (MDRD) *** 24 ml/min/1,73m 60 - 500
GERINNUNG
PTZ (Prothrombinz.) 95 % 70 - 130
aPTT 22 21 - 34
Bemerkung : - -
PROTEINE, IMMUNOLOGIE
CRP * 26.0 mg/l - 5.0
MEDIKAMENTENSPIEGELDigitoxin *** 37 ug/l 13 – 25
EKG Befundung?
Weiteres Procedere in der Klinik (Medikation adaptieren? Spezielle Laboruntersuchungen? Weitere Untersuchungen?)
Auflösung
Bradykardes Vorhofflimmern mit einer HF von 35/min unter Digitalis und Betablockertherapie bei vorbekanntem VHFli, art. HT.
Therapie: Absetzen der bradykardisierenden Therapie unter laufender Spiegelkontrolle (Digitoxin). Tenormin und Digitalis ex.
Weiters Flüssigkeitssubstitution. Antibiose bei Harnwegsinfekt, siehe Harnbefund.
Im Langzeit-EKg zeigte sich ein Brady-Tachy-Syndrom – Empfehlung zur PM Implantation unter frequenzkontrollierter Therapie.
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Gewichtsverlust,
Gegen die Exsiccose wäre etwas Flüssigkeit i.v. sicherlich nicht schlecht.
Ein schönes großes Blutbild um auf Entzündungsparameter zu testen und vllt ne Stuhlkultur?
Ist das VHF bekannt? Falls nein INR-Wert bestimmen und nach ggf. Antikoagulation Versuch der Medikamentösen Therapie des VHF mit zB Corvert oder ggf. mittels Ablation.
Falls die Frequenz weiter runter geht bzw. nicht mehr ausreicht wäre eine Schrittmacher-Therapie eventuell anzudenken.
Gute Ansätze! I.v. Zugang + Volumensubstitution ist sicher eine der ersten Maßnahmen!
Vorhofflimmern ist bekannt!
Wie bekommt man die Frequenz/hämodynamische Situation am besten in den Griff?
Welche Medikation würdest du weiterlaufen lassen, welche absetzen?
Lisinocomp, Lasix weg, wenn sie eh scho austrickat is.
Ternormin und Digimerck weg könnte die Bradykardie beheben.
Um die Frequenz in den Griff zu bekommen würde ich in dem Fall je nach klinischem Bild entweder sehr niedrig dosierte Katecholamine oder einen transkutanen Schrittmacher verwenden. Atropin erscheint mir aufgrund des VHFs eher sinnlos. Ein Digitoxin-Antidot erst nach nachweis einer Intox…
Denke auch… mit Volumengabe alleine kann man oft schon genug erreichen (auf die Hämodynamik/den RR bezogen) – ist aufgrund des naheliegenden Infektgeschehenes / Dehydrierung des Patienten sicher nicht falsch. Bei 40/min würde ich je nach hämodynamischer Situation mit PM ect. evt. noch ein wenig zuwarten! Atropin/Orciprenalin… bei Bedarf. Labor folgt in Kürze online!
Atropin wird nur kurzfristig einen Effekt zeigen, würde eher Orciprenalin u.ä. Katecholamine mit denen man Erfahrung hat verwenden!
zu potassiums vorschlag würde ich noch einen digitalis Spiegel machen…
Gute Idee! Digoxin oder Digitoxin?
Sie nimmt Digitoxin. Kostet es viel beide zu machen?
Wird kein Vermögen kosten… Digitoxin alleine reicht aufgrund der Vormedikation (wie richtig gepostet) aus.
I.v. Flüssigkeitsgabe, Absetzen der bradykardisierenden Medikation und Kontrolle Digitoxinspiegel. Infektsuche.
Das EKG Bild legt den Verdacht auf einen zu hohen Digitoxinspiegel nahe. Labor und co. folgt in Kürze online hier!
Labor wurde aktualisiert!
Es dürfte sich um eine Digitoxinüberdosierung handeln, die durch eine Einschränkung der Nierenfunktion aufgetreten ist. Grund konnte eine Pyelonephritis sein und/oder eine Überdosierung mit Diuretika
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Lösung online!
ich hatte eine ähnliche situation vorgestern im op.
narkoseeinleitung bei bekanntem vhf (freq. ~65, rr bei antihypertensiver therapie 180/90):
nach einleitung mit 10mcg sufentanil 120 mg propofol und 5 mg cisatracurium zunahme der bradycardie bis 32 bpm. darauf ein versuch mit 0,5 mg atropin (ohne wirkung). daraufhin 100mcg adrenalin. zwar frequenzsteigerung aber auch hypertonie bis 270 systolisch und ventrikuläre salven!! ich hätte vll 50mcg gegeben (patientengewicht ~ 50kg) aber der leitenden oberarzt wollte die erc guideline dosis von 0,1mg adrenalin.
fazit: nicht blindes guidelinekonformes anwenden von dosierungen, sondern individualisieren und herantasten an die wirkung, sofern kein maximaler zeitdruck (kritischer patient) dazu drängt hohe dosen anzuwenden.
bei exsikose – wenig trinken, usw, hat sich die Nierenfunktion verschlechtert, und die Patientin hat sich selber vergiftet…