- Bradykardie, Synkope
Patient, 84a, männlich. Notfallort: Wohnung, sichere Szene.
Anruf erfolgte aufgrund sich wiederholender Synkopen in den letzten Stunden. Patient beim Eintreffen ansprechbar, liegt auf der Couch.
A: Frei
B: Eupnoe 15/min, symmetrische Exkursionen, seitengleich belüftet, vesikuläre Atemgeräusche bds., keine gestauten Jugularvenen
C: Bradykardie, rhythmisch, Peripher gut tastbar, Recapzeit 4 Sec., Haut normal coloriert, normal temperiert
D: unauffällige Neurologie, etwas müde, nicht verlangsamt
Was wären die weiteren Maßnahmen am Notfallort? Erste Verdachtsdiagnosen?
[EDIT 26.12.2011]
Labor
Auflösung
Unserer Meinung nach zeigt sich im EKG das Bild einer Bradykardie (bei vorbekanntem Vorhofflimmern / DD: Junktionaler Ersatzrhythmus) unter Digitalis und Betablocker Therapie.
Diffenrentialdiagnostisch kommt aufgrund der “Regelmässigkeit” der QRS Komplexe auch ein junktionaler Ersatzrhythmus in Betracht (häufig bei Digitalisintoxikationen zu beobachten).
Ein längerer Rhythmusstreifen wäre aus differentialdiagnostischen Aspekten sinnvoll gewesen.
Typische Zeichen einer Digitalisintoxikation wären:
- Muldenförmige Senkung der ST-Strecke (in diesem Beispiel sichtbar in II / V3 / V4 / V5)
- T-negativierungen (in diesem Beispiel in V2 / V3 / V4 / V5)
- Verlängerung des PQ-Intervalls
- Verkürztes QT-Intervall
- Blockbilder und Tachyarrhythmien
Im Labor wird die Digitalisintoxikation in unserem Beispiel deutlich (Digitoxinspiegel im Plasma), des weiteren zeigt sich eine Anämie und eine Niereninsuffizienz (Kreatinin und GFR). Weiters zeigt sich eine teilweise kompensierte metabolische Azidose.
Mögliche Therapievorschläge: Natrium-BiCarbonat, Atropin i.v., Volumengabe und Schrittmachertherapie. Sofortiges absetzen von Digitoxin und der Beta-Blocker Therapie.
Nebenwirkungen von Digitalis:
- Arrhythmien
- Gastrointestinale und zentralnervöse Störungen
CAVE:
- Bei jedem Patienten mit Digitalis-Medikation unbedingt den Serumspiegel bestimmen lassen! (Digitoxin = Digimerck; Digoxin = Lanitop)
- Anpassung der Digitalisdosis bei Niereninsuffizienz
Aktuelle Schnäppchen zum Thema EKG:
Bradykardie und rezidivierende Synkopen in den letzten Stunden,
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Ziemlich langsam unterwegs!! 50 ??
Ist sogar noch ein bisschen langsamer, um die 35 herum!
Kammereigenrhythmus, keine P-Wellen? SA und AV Ausfall?
Keine P-Wellen – stimmt. Was spricht gegen einen Kammerersatzrhy.? Sonstige Pathologien?
Bei einem Kammerersatzrythmus müsste der QRS verbreitert sein, oder?
Mich würden noch die Medikation des Pat. interessieren (zb B-Blocker)?
Vorerkrankungen? Irgendwelche besonderen Ereignisse vor Beschwerdebeginn?
Erste VD: Bradykardes VHF?
Wobei der Rhythmus gegen ein VHF spricht :(
Ziemlich rhythmisch für ein VHF, stimmt, und für einen Kammerersatz zu schmal… gut erkannt! Vorgeschichte/Medikation wird die kommenden Tage aktualisiert! Fällt die bei den ST Strecken noch etwas auf? Lg
Geringfügige Senkung in V3-4…würdest du die Streckenform als “muldenförmig” bezeichnen?
Muldenförmig triffts gut… könnte wofür sprechen?
Your posting is abesoutlly on the point!
Ereignisse vorher gab es keine! Allgemeine Schwäche seit einigen Tagen! Keine AP Symptomatik, keine Dyspnoe. RR 145/90
Hm. Wenn die Erregung nicht aus dem Sinus-Knoten (keine P-Wellen) und nicht aus den Kammern kommt (QRS Komplex zu schmal), bleibt eigentlich nur noch der AV-Knoten als “Erreger” übrig, oder?
Denke auch, bradykarder Ersatzrhythmus, HF rund 30/min. Hier die Medikation des Patienten:
Beloc, Digimerck 0.07, Metformin 850mg
Pantoloc 40, Nomexor 5mg, Mexalen und Voltaren b. Bedarf. …..
If you wrote an article about life we’d all reach enhttlgenmeni.
Zusammenfassung: Bradykardie, HF rund 30/min, muldenförmige St Streckensenkungen, RR bei 145/90 mmHG – Digimerck 0.07, Metformin 850mg, Pantoloc 40, Nomexor 5mg, Mexalen und Voltaren b. Bedarf. als Vormedikation.
Welche Akutanforderungen (Labor) sind zu tätigen und welche Medikation wäre ggf. akut einzusetzen? Welche Verdachtsdiagnosen und DD liegen nahe?
Muldenförmige ST-Veränderungen kommen bei Intoxikationen durch Herzglykoside (Digitalis) vor. Dafür würde auch die Herzfrequenz sprechen.
Vielleicht hat ihm seine Göttergattin ja zu Mittag ein gutes Bärlauchsupperl gekocht?!
Vielleicht eine Überdosis Digimerck?
(Bei Labor muss ich passen – bin leider nur Notfallsani ;) )
Die Laborwerte passen zu deiner vermuteten Diagnose! (Digitoxin im PLasma), ist gerade auch für NFS interessant zu sehen, wie es im Krankenhaus nachher weitergeht!
Passt alles zu einer Digitalisübedosierung.
=> Digimerck + Nomexor pausieren.
Wenn stabil hospitalisierung + beobachten, wenn instabil -> Digitalis-Antidot
Labor wurde hinzugefügt!
Mehrere Laborwerte deuten auf eine massive Niereninsuffizienz.
Da Digitalis renal ausgeschieden wird, kommt es durch die mangelnde Elimination zur Überdosierung bei gleichbleibender Dosiseinnahme (in diesem Fall des Digimerck).
Digimerck/digitoxin wird hepatal ausgeschieden!
Die Leberfunktion scheint bei einer PTZ von 64 aber auch eingeschränkt zu sein.
Digimerck (= Digitoxin) wird in der Leber und in anderen Geweben zu etwa 85-90 % (nach akuter Gabe zu 70 %) zu teilweise aktiven Bis- und Monodiagitoxosen und zu Digitoxigenin metabolisiert. Einem enterohepatischen
Kreislauf unterliegen 26 %.Über die Niere werden 60 % der täglichen Dosis ausgeschieden, davon
etwa 1/3 als unverändertes Digitoxin.
Die HWZ beträgt 5-7,5 (bis 10) Tage. Bei chronischen Lebererkrankungen ist sie geringfügig auf 4,4 Tage verringert. Sie ist bei schwerer Niereninsuffizienz nur relativ gering auf 6—8 Tage verlängert; die über die Nieren ausgeschiedene Menge kann jedoch vermindert sein.
Die Gefahr einer Intox. ist also meines Wissens und Erachtens nach bei renaler Insuffizienz gegeben (Ausscheidung ja renal – bei NI kumuliert Digitoxin)! . . . bitte mich auszubessern falls dem eurer Meinung nach nicht so ist. Ansonsten würde ich das Ekg als bradykardes Vorhofflimmern interpretieren, Labor und EKG Veränderungen (St Senkungen muldenförmig) sprechen ja für eine Digi-intox, ggf. mit Betablockerbeteiligung.
Digoxin (= Lanitop) wird im Vergleich zu Digitoxin (=Digimerck) ausschliesslich renal ausgeschieden… also an beiden Statements ist was dran ….
Lösungsvorschlag Online.
wie kommt ihr auf das bradykarde Vorhofflimmern bzw. was spricht gegen einen junktionalen Ersatzrythmus? Müsste das EKG bei einem VHF nicht viel “arrythmischer” sein? Die RR Abstände sind ja – mit einer Ausnahme – immer gleich; bei VHF müsste doch eine arrhythmia absoluta vorliegen oder irre ich da?
Guten Morgen!
An der DD junktionaler Ersatz ist sicher etwas dran. es zeigt sich ein rhythmisches Bild mit (fast) identen RR Abständen, P Wellen fehlen (VHF // Junktionaler Ersatzrhythmus), die QRS Komplexe sind schmal, dürfte ein oberer KNotenrhythmus sein, die P Wellen werden hierbei im QRS untergehen, jedenfalls sehe ich keine retrograden P’s – der Zustand kann bei einer Digitalisintox ja durchaus auch vorkommen. Werde mich beim Autor schlau machen ob es Vergleichs-EKGs gibt und ob ein VHF bekannt war/ist … Danke für die Anregung, sehr gut beobachtet!!!
Meiner Meinung nach das EKG zeigt eine BAA bei VHF im Rhythmusstreifen Ableitung II unregelämige RR Abstände dd Ersatzrhythmus aber bei Unregelmäßigkeiten der RR Abständen ausgeschlossen.