Alarmierung: 28a, männlich, akute Herzbeschwerden, B+, A+
Patient bei eintreffen: keine Dyspnoe, kein Thoraxschmerz, guter Allgemeinzustand, klagt jedoch über immer wiederkehrendes Herzstolpern und Episoden beschleunigter Herztätigkeit.
Worauf sollte bei der Anamnese Wert gelegt werden?
Mögliche Verdachtsdiagnosen?
[EDIT 26.12.2011]
CRP: 150 mg/l
Junger Patient mit Herzbeschwerden,
Dr. Grasl Peter, Wien. Mitbegründer von ekg-training.at. Arzt für Allgemeinmedizin, Notarzt Tätigkeit am NAW und im NEF System sowie im niedergelassenen Bereich - langjährige Instruktorentätigkeit in der Aus-, Fort- und Weiterbildung beim Österreichischen Roten Kreuz, LV Niederösterreich und Wien, Instructor bei ÖBS - AMLS Austria. ERC Provider und PHTLS Instructor.
Loading ...
Hebungen in V2 – V6 und spitze hohe T’s.. könnte das ein Infarkt sein ?
Sinusrhythmus, HF: ca. 75/min
Stimme paramedic bei den ST-Hebungen und Verdachtsdiagnose MCI zu.
Anamnestisch sollte besonders nach cardiotoxischen Medikamenten und Drogenabusus (Kokain?) gefragt werden.
Drogenabusus wird verneint, in der Anamnese gibt es auch keinerlei Hinweise darauf (auch nicht in der bei Drogenabusus weitaus wichtigeren Fremdanamnese…). Keine Vormedikation bekannt!
Auf welche betroffenen Herzareale würden die veränderten Ableitungen hinweisen?!
Muchas gracias. ?Como puedo iniciar sesion?
Denk ich mir auch.. würde ein Troponin-T abnehmen!
bei so einem jungen patienten und so ausgeprägten st-hebungen (vor allem bei hebungen die teilweise aus dem aufsteigenden s kommen – siehe V4,5,6) würde ich eine myokarditis als dd einschließen. auch wenn ich in dem fall eine diffusere verteilung der hebungen erwarten würde.
mit etwas fantasie würde ich in III eine kleine delta-welle sehen. die repolarisationsstörung passt zu einer frühzeitigen überleitung. die pq-zeit kann man nicht sicher auslesen (irgendwas zwischen 0,08-0,12). nur komisch, dass man in II und aVF nichts davon sieht.
ein wpw würde zumindest zu den symptomen des patienten passen.
Welche Laborparameter sollen wir anfordern um die Myocarditis zu bestätigen oder auszuschliessen? Ist sicher eine gute DD, vorallem bei den diffusen ST Veränderungen.
Myokarditis ist m.E. ein guter Tip. Würde natürlich alle Viren (Enteroviren, Echoviren, Parvovirus B19, HIV, HSV, …) abnehmen. Die Sensitivität ist aber SEHR schlecht. D.h. auch ein negatives Ergebnis schließt eine Myokarditis nicht aus.
Des weitern würde ich ein Herzecho + evtl. ein Herz-MR (zur Abklärung der Myokarditis) empfehlen.
Bei “Herzstolpern” und “beschleunigter Herztätigkeit” zudem ein 24h-EKG (AVNRT?, AVRT bei WPW [siehe delta in III]).
Bei zeltförmigem T in V2/V3/V4 natürlich auch immer an Brugada denken.
Habe das Labor im Post hinzugefügt !
erh. CK/CK-MB/TropT mit Myokarditis vereinbar, Leukozytose ebenfalls.
Zusatzinfo: CRP 150 ( Referenzbereich – 5.0)
Rein vom EKG und der BGA her würde ich sagen: Akuter Infarkt.
Da die Klinik nicht so wirklich passt, stell ich jetzt noch das Brugada-Syndrom in den Raum…
Das CRP nicht vergessen!
bis zum beweiß des gegenteils ist es wohl ein infarkt. so treat the worst case, ab auf den coro tisch, zeit für dd ist nachher immer noch!
Wie siehts mit dem Erscheinungsbild des Patienten aus ? (Fieber? bzw. Zeichen eines grippalen Infektes? Familienanamnese positiv KHK? Risikofaktoren für KHK?)
Ohne diese Zusatzinfos würde ich keine Koronarangiographie durchführen. (invasiver Eingriff mit Risiken ohne eindeutige Indikation (kein Thoraxschmerz und keine Dyspnoe)
Gibt es eventuell ein Herzecho ?
ST Hebungen und pos Herzenzyme keine INdikation für Koro ??? Stumme Ischämie??? du würdest es verantworten wenns hinterher doch ein infarkt war ??
Du könntest schon recht haben, ich meinte nur ich würde mehr Befunde einholen. Weils sehr gut möglich ist, vor allem in diesem Alter, dass die pos. Enzyme + ST Hebungen durch eine Myokarditis ausgelöst sind. Daher würde ich zumindest ein Herzecho machen und es kostet kaum Zeit / Geld. Bevor ich ihn auf die Angio schicke. Das CRP is doch SEHR Verdächtig.
Mich würde auch sehr interessieren ob er evtl. verkühlt ist oder vor kurzem ein Infekt da war oder vielleicht in der Familie bzw. ob andere Risikofaktoren für eine Entzündung da wären.
Ansonsten tipp ich von meinem Wissensstand (RD-Personal) auch auf eine Myocarditis, weil vor allem in so vielen Ableitungen die Hebung zu sehen ist. Bei einem MCI sind die doch (meistens) nur lokal zu sehen, oder?
Genau das ist auch meine Vermutung. Vorallem wie du korrekt sagst sind die Hebungen auf mehrere Areale verteilt.
Ich habe jetzt im Silbernagl Taschenatlas für Pathopyshiologie (sehr zu empfehlen für jegliches Personal) nachgelesen und eine Perikarditis wäre ja auch nicht auszuschließen. Was mich nur so stört ist, dass kein Thoraxschmerz da ist/war.
Ich kenn mich mit Laborwerten leider nur sehr wenig aus, aber der hohe Leukozytenwert bzw. die PQ-Senkung in den Brustableitungen sprechent ja auch dafür, oder?
Wie sind denn die Herzgeräusche? Bzw. die anderen Vitalwerte?
Dezente PQ Streckenveränderungen sieht man bei genauerer Betrachtung ebenfalls diffus verteilt, stimmt Simon! Gut beobachtet! Kann ein weiteres Indiz für eine Peri-Myocarditis.
Pericardreiben ist keines hörbar. Tx-Schmerzen werden vom Patienten beim Husten bestätigt. Temp 38.4 C
10.7 Leukos ist nicht weltbewegend, kann durchaus bei Stress / Rauchern auftreten… das CRP würde mich eher hellhörig machen…
Bin leider in Sachen Laborwerte absolut ungebildet, ich kenn da nur das allerwichtigste aus den Klinikpraktika, quasi nur BGA und Trop-T.
Wie sieht jetzt die Anamnese aus? Husten kann ja auf einen globalen Infekt hinweisen, bzw. die leichte Temperatur auch, vielleicht eine Stress-Dyspnoe?
Meines Erachtens nach spricht die mehr oder weniger diffuse Verteilung der ST Elevationen, vorallem in Anbetracht der vorliegenden ST Morphologie, in Kombination mit dem Alter des Patienten, weiters dem Fehlen der typischen ACS-Symptome wie Brennen, Stechen, retrosternaler Druck, Dyspnoe…. und das Labor (CK, TropT, CRP, Leuko, LDH) wohl für eine Myocarditis/Perimyocarditis. In erster Linie ist sicher eine wiederholte Enzym- und Ekg-Dynamikkontrolle gemeinsam mit einer Echokardigraphie anzustreben. Eine Coronarangiographie ist (auch lt. internat. Guidelines) momentan nicht akut indiziert. Anamneseergänzung: Patient mit 38.4C febril, seit einigen Tagen grippaler Infekt. Schmerzen werden v.a. beim Husten und Bewegungen angegeben. Denke somit sollte die Diagnose stehen….