Unser monatliches Fallbeispiel in Kooperation mit rettungsdienst.de !

 

Samstag, 18:00 Uhr: Eine Patientin, 55a verständigt aufgrund eines plötzlich eintretenden Beklemmungsgefühls telefonisch ihren Nachbarn. Sie klagt über ein thorakales Druckgefühl, Atemnot und ein generelles Unwohlsein.

Der Bekannte verständigt daraufhin die Rettung und eilt in ihre Wohnung wo er sie kurze Zeit später leblos auf dem Boden liegend auffindet.

Er beginnt unverzüglich mit einer Herzdruckmassage und Mund zu Mund Beatmung.

Nach 10 Minuten trifft ein Rettungswagen und ein Notarzteinsatzfahrzeug am Berufungsort ein und findet einen Patienten im fortgeschrittenen Zustandsbild eines cardiogenen Schocks vor. Folgende Maßnahmen werden durch das Rettungsdienstpersonal beim Eintreffen eingeleitet: Monitor-EKG, SpO2, Defi-Pads, Intubation, periphere Venenverweilkanüle, Kapnographie und maschinelle Beatmung (10/min, max. 60 mbar, VT 600ml, IPPV).

Auf dem Monitor-EKG zeigt sich kurz darauf eine pulslose elektrische Aktivität (PEA / EMD). Der Notarzt entschließt sich laut Guidelines zur sofortigen Adrenalingabe und Fortführung der cardiopulmonalen Reanimationsmaßnahmen.

Nach weiteren 5 Minuten zeigen sich spontane Patientenbewegungen (ROSC).

Eine Narkoseeinleitung mit Etomidate, Dormicum und Fentanyl sowie eine Relaxierung mittels Esmeron wird nach Erhebung der Vitalparameter durchgeführt.

Vitalparameter:

HF: 90 / min

RR: 80 / 45 mmHg

SpO2: 88 % bei FiO2 100%

Status: gestaute Halsvenen, zyanotisches Hautcolorit, Lungen bds. belüftet, verzögerte Pupillenreaktion.

Danach wird ein 12-Kanal EKG geschrieben:

 

Hinweise

Suche nach Zeichen einer Herzbelastung (Rechtsherz? Linksherz? Lagetypanomalie? Blockbilder?), Q Zacken?

 

Weiters wird der Abtransport auf eine ICU veranlasst. Während des Transportes bleibt die hämodynamische Situation unverändert.

Bei Ankuft in der ICU wird neuerlich ein EKG geschrieben:

 

EKG Lösung

S1Q3 Typ – Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung, RSB

Kurze Zeit nach Ankuft auf der ICU sind bereits die Laborbefunde abrufbar! Mittlerweilen wurde aufgrund der Anamnese, des EKG Befundes, sowie des klinischen Erscheinungsbildes (oberer Einflußstauung!) und im Herzecho bestätigte Rechtsherzbelastungszeichen eine gewichtsadaptierte Therapie mittels Actilyse und Heparin begonnen. Zusätzlich wird eine Kühlung des Patienten für 24h eingeleitet.

LABOR

Folgend wird ein Spiral-CT gefahren und ein erneutes Herzecho durchgeführt.

Der Transfer des Patienten gestaltet sich unter weiterhin laufender Analgosedierung (Ultiva + Diprivan) komplikationslos.

 

Hinweise

Der Mauszeiger am CT Bild markiert die gesuchte Pathologie!

Beachte vorallem die zentralen Anteile der Pulmonalisstrombahn.

 

CT – und Echobefund

CT Befundzusammenfassung: Zentrale Pulmonalembolie (rechts mehr als links) mit Betonung beider Unterlappenarterien.  Geringe Pleuraergüsse, geringe Minderbelüftungsareale und Atelektasen bds. Hiatushernie.

Herzecho: vergrösserter re. Ventrikel mit eingeschränkter Pumpfunktion.

Peripherer US: Kein Thrombosenachweis.

 

Fortführung einer therapeutischen Hypothermie für 24h, danach langsames Wiedererwärmen.

Therapie: Heparinisierung (aPTT kontrolliert), Firbinolyse mittels Actilyse, T-Ass i.v., zu Beginn Kreislaufstabilisierung mittels Noradrenalin und Volumengabe – im weiteren Verlauf jedoch rasch rückläufig. Narkose mittels Diprivan und Ultiva. Respiratorisch rasch normalisierender Beatmungsaufwand (21% FiO2, CPAP).

Hämodynamische Stabilisierung in den folgenden Stunden.

Nach dem Aufwachen der Patientin zeigten sich keine Hinweise für eine neurologische Schädigung.

Im weiteren Verlauf Beginn einer oralen Antikoagulation mittels Marcoumar (lebenslang bei rez. TBVT und PE).

 

Zusatz: in der Anamnese stellte sich heraus, daß die Patientin bereits mehrmals periphere Venenthrombosen hatte. Die Tage vor dem Ereignis klagte sie bereits über Unterschenkelschmerzen rechts (milde Schwellung, Überwärmung und dezent livide Verfärbung der Extremität).

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