Ein Patient, 45a männlich, klagt über plötzlich einsetzende, einschnürende Schmerzen und Stenocardien. Die Notarztalarmierung wird vom Patienten selbst durchgeführt, zusätzlich dazu trifft innerhalb kurzer Zeit auch ein Notfallsanitäter (First Responder) beim Patienten ein. Umgehend wird das Monitoring, die Patientenuntersuchung und die Anamneseerhebung eingeleitet. Der Notfallsanitäter vor Ort erhebt folgende Vitalparameter:

Airway (Atemwege):

  • Frei.

Breathing (Atmung):

  • Tachypnoe, ca. 25-30 Atemzüge / min.
  • Normale, symmetrische Thoraxbewegungen.
  • Vesikuläre Atemgeräusche.

Circulation (Kreislauf):

  • Blutdruck nach Riva-Rocci – 165 / 95 mmHg
  • SpO2 – 93 %
  • Radialispuls gut tastbar, Herzfrequenz siehe EKG.
  • Rekapillarisierungszeit – 2 Sekunden
  • Haut – Blass und kaltschweißig.

Disability (neurologische Kurzbefundung):

  • Neurologisch grob unauffällig.
  • Blutzucker – 199 mg / dl (11 mmol / L)

Anamnese Erhebung:

Allergies (Allergien):

  • Penicillin.

Medication (Medikation des Patienten):

  • Keine.

Patient History (Patienten-Vorgeschichte):

  • Appendektomie vor 20 Jahren.
  • Patient war bereits wegen arterieller Hypertonie in Behandlung. Er hat seine Medikamente jedoch selbstständig vor einiger Zeit abgesetzt.

Last Meal (Letzte Mahlzeit):

  • vor 2 Stunden.

Event (Ereignis):

  • siehe oben.

Riskfactors (Risikofaktoren):

  • Nikotinabusus – ca 30 / d seit 20 Jahren.
  • Art. Hypertonie.
  • Diabetes Mellitus Typ II ?

Der Notfallsanitäter entschließt sich dazu 8 L / min Sauerstoff zu verabreichen und wartet weitere 2 Minuten auf den Notarzt. Beim Eintreffen des Notarztes wird zusätzlich zum EKG auch eine Blutgasanalyse durchgeführt.    

Im weiteren Verlauf wird ein Kontroll EKG angefertigt (10 Minuten nach dem Erst-EKG).  Befunddynamik ?  

Zusätzlich gibt es noch eine rechtspräcordiale V4r Ableitung :

Nach Beginn einer ACS Therapie am Notarztwagen (Heparin, ASS, Beloc, Nitrogabe, Oxygen, Vendal) wird der Patient nach Vorankündigung in das nächste PTCA Zentrum gebracht. Im Akutlabor zeigen sich folgende Pathologien:

Es erfolgt eine AKUT PTCA (door to balloon time – 75 min)! Kontroll EKG  nach der Koronarangiographie:

 

Der weitere Aufenthalt gestaltete sich komplikationslos ! Weitere Infos zum Verlauf und zur Auflösung gibt es hier…

Befundsammlung und Interpretationen

Diagnose: ACS – STEMI / Akuter Hinterwandinfarkt

Praxistipps: Bei V.a. Rechtsherzinfarkt (Vorkommen bei Hinterwandinfarkten möglich) immer an die Ableitung V4R denken (Rechtsherzbeteiligung)! Bedenke die Therapieunterschiede zwischen Linksherz- und Rechtsherzinfarkt bezüglich Nitro- und Volumentherapie! Bei Rechtsschenkelblockbildern bleibt die Möglichkeit der EKG basierten MCI-Diagnostik gegeben, bei einem Linksschenkelblock wird sie nahezu unmöglich!

Allgemeines zum Hinterwandinfarkt: Summe aller ST-Hebungen in II, III und aVF = > 7 mm ausgedehnter Infarkt – Hebungen < 7 mm “moderater” Infarkt!

 

 

ST-Hebung III > II und ST-Senkung in I, aVL: RCA verschlossen, eher Rechtsversorger- bei ST-Hebung II > III und ST-Senkung in V1 – V3: RCx verschlossen, eher Linksversorger !

V4R: St Hebung >1mm und positive T Welle spricht eher für einen proximalen RCA Verschluss!

EKG Befund (akut):  Sinusrhythmus. ST- Elevation II, III, AVF. deszentierende ST- Streckensenkungen I, AVL, V1 bis V3, dezente Hebung in V4R. Zeichen eines Rechtsschenkelblockes (inkomplett).

Labor: Positive Herzenzyme: Zeichen einer ausgedehnten Myocardschädigung (LDH, CK, CK-MB, Trop T high sensitive)

Angiobefund: Akut- PCI/DES Stenting der mittleren RCA wurde durchgeführt. RCA akut im mittleren Abschnitt verschlossen.  LAD mit grenzwertiger Stenose am ersten DG von 60 %. 

Blutgasbefund: Respiratorische Alkalose! pH 7.53, CO2 23. Nebenbefund: Glucose 199 mg/dl.

Echobefund: es zeigt sich ein normal grosser LV, basales und mittleres Segment – inferiore Akinesie! LVF erhalten, RV o.B., Aortenklappe unauff., Mitlralklappe unauff., minimale TI, sPAP <30 mmHg, kein Perikarderguss.

EKG post PTCA: ÜLT, RSB, f:80/min. Normale PQ Zeit. unauffällige Endstrecken.

Weiteres Procedere: Sortis, Efient, T-Ass, Nomexor. Diätberatung und DM-Therapie (Sport, Diät…)! Empfohlene Nikotinkarenz. Aufklärung über die Risikofaktoren (Kombination art.HT, DM, Nikotinabusus). Engmaschige internistische Kontrollen.

 

Und hier geht’s zum Bildmaterial der Angiographie…

NEU: PTCA BILDMATERIAL

Ansicht LAD und CX

Ansicht der RCA 

 Dilatation

Z.n. Stenting

 

 

Dieses Beispiel wurde in der Österreichischen Mediziner Zeitung (Nr. 2) der ÖMU veröffentlicht:

 

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Notarztwagen: Einschnürende Schmerzen, 9.4 out of 10 based on 10 ratings